Итак, мы стали свидетелями великих перемен в психиатрии, которые создали благоприятные условия для изучения не только собственно психических расстройств, но и для так называемой нормальной психической деятельности, а также морфофизиологии нервной системы. С этим багажом мы наконец-то вступаем в XIX век, до предела насыщенный событиями, исследованиями и открытиями.

By Davidmbusto — Own work, CC BY 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=30910665

В начале XIX века мы наблюдаем любопытное противостояние между школами «психиков» и «соматиков». Любопытное в том смысле, что в эпоху уже устоявшейся тенденции к научному познанию мы встречаем людей, которые объясняют генез психических расстройств с позиций средневековой схоластики. «Психики», к числу которых принадлежали немецкие исследователи Иоганн Кристиан Август Гейнрот (1773-1843), Карл Вильгельм Иделер (1795-1860) и Фридрих Эдуард Бенеке (1798-1854) считали, что настоящей причиной психического расстройства является неверный моральный выбор, а именно выбор жизни в пороке, грехе и разврате. Единственный способ лечения душевных болезней – это воспитание воли, концентрации внимания, очищение и тому подобное. На этой почве была создана целая система механизированной психотерапии, которая стала характерной чертой немецкой психиатрии вплоть до середины XIX века, так же как обитый матрасами изолятор стал символом английской психиатрии.

Механизированная психотерапия – это комплекс изощрённых устройств и механизмов, которые были призваны воспитать в больном столь необходимые для его исцеления морально-этические принципы. Примерами таких устройств являются смирительный стул, к которому больной привязывается ремнями и оставляется на неопределённое время; смирительная кровать с аналогичным устройством; процедура принудительного стояния в позе, напоминающей распятие; вращающаяся кровать с 40-60 оборотами в минуту; полого колеса, в котором больной либо стоять, либо непрерывно двигаться как белка, и так далее. Существовали и другие методы «лечения», например, внезапное погружение человека в ледяную воду. Все эти средства «психики» считали высокоэффективными для лечения психических расстройств, и если они не помогали, то тогда несчастному уже ничего не поможет. Мы понимаем, что «лечебный эффект» таких устройств заключался в утомлении и запугивании больных, которые были достаточно благоразумны, чтобы не провоцировать своих целителей на повторение экспериментов.

«Соматики», к числу которых принадлежали Максимилиан Якоби (1775-1858), Фридрих Нассе (1778-1851) и многие другие, являли полную противоположность идеям «психиков». Психические расстройства – это болезни, во-первых, тела, а во-вторых, всего тела. За развитие психического заболевания ответственно повреждение не только головного мозга, но и вегетативной нервной системы, кровеносных сосудов и даже внутренних органов. Подобные идеи, с одной стороны, реакционные и достаточно примитивные, с другой стороны имели большое значение в судьбе психиатрии вообще, ведь именно идеи «соматиков» и их победа в борьбе с «психиками» вырвали психиатрию из рук мечтательной и сделали её частью медицинской науки. Также идеи соматиков легли в основу углублённого изучения морфологии головного мозга с целями поиска «органа души».

Мы знаем, что «соматики» не были пионерами этой идеи: об интимной связи психической деятельности с головным мозгом говорили и Гиппократ, и Томас Виллизий, и ряд других авторов. В XIX веке учение о соответствии отдельных психических функций образованиям головного мозга достигло существенного развития.

Здесь непременно нужно упомянуть имя австрийского врача Франца Йозефа Галля (1758-1828), который в юные годы обратил внимание на одну интересную деталь: у его сокурсников, обладавших хорошей памятью, были довольно крупные глаза. Эта деталь, заложила основание работы всей его последующей жизни. Исходя из убеждения, что в особенностях строения головы отражаются все достоинства и недостатки человеческой натуры, Галль собрал большую коллекцию черепов людей и животных, которые досконально изучал. Были созданы «топографические карты» человеческой головы, поделённой на множество участков, якобы ответственных за ту или иную психическую функцию. Нельзя не заметить, что эти карты очень похожи на схемы распределения цитоархитектонических полей Бродмана. С поистине чистым исследовательским энтузиазмом Галль анатомировал головы людей и высказал предположение, что психическая деятельность обусловлена особенностями строения борозд и извилин головного мозга; выбухания и выемки на черепе являются лишь следствием неравномерного развития мозга. Существенно, что Галль был первым исследователем, выделившим в головном мозге серое и белое вещество. Учение Галля, называемое френологией, кануло в лету из-за малой достоверности наблюдений, но общая кайма исследований сохранилась.

Не все исследователи разделяли идею локализованности психических функций. Так, французский физиолог Пьер Флуранс (1794-1867) провёл эксперимент, который привёл его к диаметрально противоположным выводам. Флуранс рассекал мозолистое тело у птиц, в результате чего два полушария мозга были полностью обособлены друг от друга. Спустя относительно короткое время жизнедеятельность животных полностью восстанавливалась до исходного уровня, наблюдаемого до эксперимента. Это привело Флуранса к выводу, что мозг является полностью однородной структурой, подобно какому-либо паренхиматозному органу или железе. Несмотря на то, что в дальнейшем в нейрофизиологии XIX века воцарилась парадигма именно локализованности психических функций, результаты эксперимента Флуранса нельзя просто так сбрасывать со счетов. Исследования XX века продемонстрировали чрезвычайно высокую пластичность головного мозга не только у детей, получивших черепно-мозговую травму в раннем возрасте, но и у лиц преклонного возраста, поражённых инсультом. Успехи реабилитологии и позитронно-эмиссионная томография живого мозга, проводившаяся во второй половине XX века (в том числе и в нашей стране) убедительно показывают, что у психических функций нет строго определённых мест жительства.

На основании наблюдений за лицами с локальными повреждениями головного мозга, а также экспериментальных данных, был совершён ряд открытий. В 1825 году французский врач Жан Батист Буйо (1796-1881) описал потерю моторного компонента речи при поражении ростральных отделов мозга. В 1861 году французский хирург Поль Пьер Брока (1824-1880) по материалам прижизненного наблюдения за двумя больными с чрезвычайно грубыми речевыми нарушениями и посмертного изучения их головного мозга констатировал у обоих поражение задненижних отделов левой лобной доли; позже этот участок был назван центром Брока. Нужно помнить, что в XIX веке накапливается большой клинический материал по общей неврологии, очаговым и общемозговым симптомам и синдромам.

Крупнейшими нейроморфологами XIX века были, безусловно, Теодор Мейнерт и Карл Вернике.

Теодор Мейнерт (1833-1892) был решительно настроен против каких-либо метафизических и философских толкований природы психических расстройств. Вслед за крупнейшими патологами своего времени, Рудольфом Вирховым (1821-1902) и Карлом Рокитанским (1804-1878), Мейнерт считал, что мы не можем считать науку о психических болезнях собственно наукой, пока досконально не изучим главный орган психики, то есть мозг. В этой области он достиг больших результатов. Так, кору Мейнерт рассматривал как проекционное поле, на которое отражается вся периферия; был открыт ряд чувствительных и двигательных проводников; именем Мейнерта названо важное холинергическое ядро, участвующее в процессах памяти и обучения (базальное ядро Мейнерта). По Мейнерту, вся психическая деятельность человека сосредоточена в коре, в то время как подкорковые структуры ответственны за обработку сенсорной информации.

Психопатология Мейнерта довольно проста. Всё многообразие симптомов можно свести к двум группам: симптомы раздражения и симптомы выпадения. Симптомы раздражения, как это видно из названия, возникают в ответ на стимуляцию определённых отделов мозга; так, раздражение подкорковых отделов ответственно за формирование иллюзий и галлюцинаций. Симптомы выпадения обусловлены гибелью мозговой ткани. В современной психиатрии по сей день используется такое деление: симптомы раздражения называются продуктивными, а симптомы выпадения – негативными, или дефицитарными. Эти симптомы относятся к группе органических поражений мозга; вместе с ними Мейнерт выделяет группу функциональных расстройств, обусловленных нарушением кровоснабжения тех или иных отделов мозга. Немаловажно подробное исследование Мейнертом состояния острой спутанности, которое он назвал аменцией. Наконец, Мейнерт утверждает, что подкорковые отделы обладают активирующим влиянием на кору, а кора, в свою очередь, — тормозным влиянием на подкорковые структуры; данное положение сейчас подтверждено экспериментально и ни у кого не вызывает сомнений.

Расцвет морфологического направления в психиатрии связан с деятельностью немецкого врача Карла Вернике (1848-1905). Ему принадлежит большое число исследований как в психиатрии, так и в других областях медицины. Нам он известен, прежде всего, открытием моторного центра речи, названного его именем. Данный центр Вернике, подобно Полю Брока, открыл на основании исследования клинического случая пациента, перенесшего инсульт. Свои наблюдения Вернике изложил в книге «Афазический симптомокомплекс» в 1874 году. Из курса неврологии мы также помним своеобразную позу, описанную Вернике и неврологом Манном, которая наблюдается у лиц с сосудистой катастрофой в области внутренней капсулы: спастическое сгибание руки в сочетании с разгибанием одноименной ноги и циркумдуцирующей походкой.

Согласно Вернике, главным субстратом психики являются ассоциативные волокна головного мозга, однако какие из них за какие психическую функцию отвечают – это только предстоит выяснить. Исследователь выделял три психические системы и, соответственно, три группы психических расстройств:

СистемаХарактеристикаНарушение
АллопсихикаОтражение внешней объективной реальностиАллопсихоз
Пример: белая горячка
СоматопсихикаОтражение объективной реальности собственного телаСоматопсихоз
Пример: ипохондрия
АутопсихикаВнутренний, наличный опыт субъекта, его личностьАутопсихоз
Пример: меланхолия, паранойя

Многие, в том числе ученики Вернике, критиковали данную классификацию, не признавая её ценность ни для клиники, ни для науки, ни для экспертной деятельности. Действительно, мы очень редко наблюдаем «чистые» формы психических расстройств. Например, ипохондрия нередко включена как в меланхолию, так и в паранойю. С чем же в этом случае мы имеем дело, с соматопсихозом или аутопсихозом? Если «чистый» меланхолик совершает противоправное действие, то какое юридическое значение имеет то, что он страдает аутопсихозом?

Этот раздел учения Вернике не нашёл своих последователей, однако были и более удачливые исследования. Так, в 1881 году он описал острое состояние с летальным исходом, клинически проявляющееся энцефалопатией, отёком дисков зрительных нервов, глазодвигательными нарушениями и атаксией, а морфологически – кровоизлияниями в стенках III и IV желудочков мозга и сосцевидных телах. Состояние часто сочетается с алкогольным полиневритическим психозом, описанным Сергеем Сергеевичем Корсаковым. Несколько позже оно вошло в медицину под именами своих первооткрывателей – энцефалопатия Вернике-Корсакова (однако нередко она называется энцефалопатией Гайе-Вернике-Корсакова с указанием имени французского врача Гайе, также описавшего эту болезнь). Данное ургентное состояние сегодня наблюдается редко, в подавляющем большинстве случаев в клинике алкогольной зависимости и алкогольного абстинентного синдрома, и обусловлен острым авитаминозом тиамина (витамин В1).

Среди других несомненных достижений Карла Вернике – выделение ряда психопатологических состояний, которые достаточно будет просто перечислить: алкогольный галлюциноз, пресбиофрения, впервые выделенные и описанные сверхценнные идеи, аутохтонные идеи (аналогичные современному ментизму), выделение в качестве отдельного симптома гиперметаморфоза и так далее.

Крупными фигурами в морфологическом направлении психиатрии были Франц Ниссль (1860-1919), Алоис Альцгеймер (1864-1915) и Корбиниан Бродман (1868-1918), которые принадлежат великой эпохе Эмиля Крепелина, но всё же, для сохранения последовательности изложения истории, будут рассмотрены здесь и сейчас.

Франц Ниссль (1860-1919) изучал морфологические изменения в коре головного мозга при различных, в том числе психических, заболеваниях. Им открыто тигроидное вещество в нейронах (субстанция Ниссля), а также разработан метод окраски нервных волокон метиленовым синим. Ниссль ввёл в обыденную клиническую практику люмбальную пункцию, в своё время предложенную Генрихом Квинке (1842-1922).

Алоис Альцгеймер (1864-1915) известен описанием особой формы старческого слабоумия, при котором в микропрепаратах головного мозга обнаруживаются характерные сплетения в цитоплазме нейронов и аморфные отложения в строме. Клинически заболевание проявлялось медленно нарастающим тотальным слабоумием с достаточно ранним появлением расстройств речи (афазия), привычных действий (апраксия) и узнавания (агнозия). Эмиль Крепелин предложил назвать это заболевание болезнью Альцгеймера, и этим термином мы пользуемся до сих пор. Среди других заслуг Альцгеймера – тщательное изучение морфологии прогрессивного паралича, которое позволило ставить этот диагноз посмертно.

Корбиниан Бродман (1868-1918) известен доскональным изучением микроанатомии коры головного мозга. Бродман показал неоднородность её клеточного строения и составил на этом основании карту полушарий, поделённую на полсотни небольших полей, которые различаются между собой по строению и, следовательно, по функции. Тем самым были возрождены и облечены в новую форму френологические идеи Галля.

XIX век, помимо морфологических, был богат на исследования в области физиологии, в особенности физиологии органов чувств и сенсорики. Немецкий натуралист Иоганнес Мюллер (1801-1858), изучая органы чувств, пришёл к мысли о существовании специфической энергии органов чувств: мы воспринимаем не объекты, а продукт раздражения органов чувств, который принимаем за реальность. Сенсорика – отражение внешнего мира, а не сам внешний мир. Английский исследователь Томас Юнг (1773-1829), изучая оптические свойства глаза, выдвинул трёхкомпонентную теорию зрения (1801), согласно которой в сетчатке глаза имеется три типа рецепторов, которые различают красный, зелёный или фиолетовый цвета. Немецкий физиолог Карл Эвальд Геринг (1834-1918) выдвинул сходную фотохимическую теорию зрения: действительно, в сетчатке существуют три типа рецепторов, которые воспринимают цвета благодаря процессам ассимиляции и диссимиляции. С именем известного чешского анатома и физиолога Яна Эвангелиста Пуркинье (1787-1869) связано, по крайней мере, два открытия в области физиологии зрения. Первое – эффект Пуркинье: при уменьшении освещённости красный цвет воспринимается как более тёмный по сравнению с зелёным, а синий цвет «светлеет». Второе – сосудистая фигура Пуркинье: тень сосуда, воспринимаемая сетчаткой, обычно на светлом фоне. Своими исследованиями по физиологии органа зрения и слуха известен немецкий врач Герман фон Гельмгольц (1821-1894); ему также принадлежит изобретение офтальмоскопа – прибора для осмотра глазного дна. Наконец, исследованиями сенсорики, в особенности осязания, занимался немецкий физиолог Эрнст Генрих Вебер (1795-1878). В своей книге «Об осязании» (1834) он выделяет три рода кожных ощущений: давление, температура и локализация раздражителя. Для изучения кожной чувствительности Вебер применял циркуль, который вошёл в неврологическую практику.

Таким образом, мы видим, что в XIX веке в медицине окончательно восторжествовал чистый научный подход. Только бесчисленные наблюдения и эксперименты в «малозначительных» деталях человеческого бытия позволили создать основной корпус науки о здоровье. История ярко демонстрирует нам одну простую истину: настоящее научное знание строится на основе изучения частностей, а не на глобальных обобщениях.


«История психиатрии» — цикл статей для студентов медицинских и психологических факультетов, которые я написал в 2014 году. Материалы публикуются на сайте с архивными целями.